簡約科技 2016-11-04

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在醫(yī)療保障和保險(xiǎn)領(lǐng)域，中國現(xiàn)在較大的問題就是把“秋衣反穿”了，總是感覺喘不上氣來，憋得慌，胳膊也怎么伸都覺得別扭，渾身力氣使用不順暢。這個“秋衣”就是今天的醫(yī)保激勵機(jī)制。在醫(yī)保部門或商保公司付費(fèi)結(jié)算時，無論是對醫(yī)院醫(yī)生還是藥店，都還沒有建立一個合理的激勵導(dǎo)向?，F(xiàn)在的激勵導(dǎo)向是會刺激過度醫(yī)療的，簡單地賣的越多賺得越多，醫(yī)院和藥店都是這樣，結(jié)果醫(yī)診療行為被迫扭曲，別扭虧心，又壓得醫(yī)?；鸫簧蠚猓徽窍袂镆麓┓戳?。正確的穿法應(yīng)該是正好相反的激勵機(jī)制，即賣藥越少花費(fèi)越小，反而要給醫(yī)生和藥店的付費(fèi)獎勵越高，這樣才能讓醫(yī)生、藥師、店員們等放開手腳按良心為患者診療，一起讓總費(fèi)用降了，醫(yī)保才能真緩口氣兒。

這個設(shè)想并不是不切實(shí)際的理想主義，而是有高度可操作性的。醫(yī)保本來就是個大盤子，將國家的統(tǒng)籌基金合理地分發(fā)給各方提供服務(wù)者，如果醫(yī)院藥店主動同醫(yī)保部門或保險(xiǎn)公司協(xié)商好，一起管理參保人，患者越健康，支出越少，保險(xiǎn)公司越賺錢，醫(yī)?；鸾Y(jié)余越多越安全，給醫(yī)院和藥店分享結(jié)余就可以越多。這樣醫(yī)院、藥店就能與患者的利益相一致，不需要過多的競爭大家就能各司其職，用較少的錢治好患者的病，因?yàn)樵跇?biāo)桿下花的錢越少，自身分得越多，這就是“把秋衣穿正”了。把激勵機(jī)制理順，醫(yī)院業(yè)、藥店界都能和醫(yī)保協(xié)商，這樣才能把整個行業(yè)的扭曲虧心行為糾正了，大家才能過得暢快。

中國的醫(yī)保主要分為三個主類：職工、居民、農(nóng)合，具體來說，職工醫(yī)保就是我們平時所說的社保，有單位一起交，和工資比例掛鉤，高工資為低工資做貢獻(xiàn)。而居民醫(yī)保和農(nóng)合則更偏向福利化設(shè)計(jì)，國家拿出更多的錢給在家的人，包括老人、孩子等，農(nóng)合和居民醫(yī)保的比例差不多。

三保體系在近幾年?duì)幷摰暮軈柡Γ斐伤幍旰歪t(yī)院有非常多的重復(fù)技術(shù)建設(shè)，導(dǎo)致一定資源浪費(fèi)。究其歷史原因，就是分管部門不同，職工和居民這兩塊放在了人社部門，農(nóng)合從2007年開始，到現(xiàn)在不到十年，是在衛(wèi)生部門管理。不同的部委管理，頭緒很多，不同的信息系統(tǒng)對接、不同的標(biāo)準(zhǔn)、不同的管理體制，非常麻煩。所以國家這么多年一直在考慮怎樣進(jìn)行“多保合一”，這是一個非常大的工作，對藥店來說也是影響很大。一旦實(shí)現(xiàn)了“多保合一”，就會有可能實(shí)現(xiàn)真正的醫(yī)保藥店，也就是說有可能進(jìn)行共享統(tǒng)籌。而現(xiàn)在不敢把統(tǒng)籌放出來，是因?yàn)楝F(xiàn)在技術(shù)和監(jiān)管各方面還不完善，對藥店還不能因有效監(jiān)管而放心。

國家如今在努力促成“三保合一”，在今年上半年國務(wù)院專門強(qiáng)調(diào)了要推進(jìn)兩保合一，首先把居民和農(nóng)民的保險(xiǎn)合起來。合到一個部門，總得有一個部門交出自己的權(quán)利，交出自己手上管的那么多真金白銀，這個工作雖然難但是正在做，到年底已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了不少省市的啟動，大部分是交給人社部門，但也有少部分省市是交給衛(wèi)計(jì)委，全部完成可能還需要兩三年的時間。

“多保合一”之后，我們的統(tǒng)籌體系、支付體系，包括各種新技術(shù)支付甚至無卡支付都能有望逐步實(shí)現(xiàn)，這樣藥店才可以積極參與進(jìn)國家統(tǒng)籌基金購買的服務(wù)中，真正為患者服務(wù)，做好行為管理。這就要求支付方一定要和患者的利益相一致，如果患者生病真會導(dǎo)致支付方損失更多的錢，支付方就會主動管理起患者的健康，提醒患者健康飲食、合理運(yùn)動，全面深入患者的生活，并且干涉醫(yī)生的行為，阻擋醫(yī)生的過度檢查、過度治療，獎勵真正好醫(yī)生，如此正向激勵，才是把秋衣舒服地穿正。

從目前來看，中國醫(yī)保體系(無論社保還是商保)還不具備完全的患者行為管理和風(fēng)險(xiǎn)管理能力，下一步則需要商業(yè)保險(xiǎn)的專項(xiàng)投資和國家社保協(xié)同才能完成這樣一個任務(wù)，這是一個歷史性的任務(wù)，需要將歐洲的社會福利保障體系和美國高效靈活非常有彈性的商業(yè)化保險(xiǎn)體系有機(jī)地融合在一起，建立一個有中國特色的醫(yī)保體系，希望既具有歐洲的穩(wěn)定性，但并不泛福利化，又有美國的靈活性，但價(jià)格并不難以承受，這需要高超技巧，需要所有人獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策。

醫(yī)改是一個技術(shù)活，從技術(shù)的角度去分析，一個政策出臺了在什么樣的情況下能催生下一個政策，哪些技術(shù)具備了才能誕生新的管理體系，未來的5~6年，可以從這方面做出預(yù)測。

未來主要變化趨勢及時間節(jié)點(diǎn)

2017年是立法年，現(xiàn)在很多立法制度開始逐漸從行政法規(guī)變成國家法律，這樣以后令人苦惱的政策多變情況就會逐漸消減。因?yàn)榉墒呛車?yán)肅的，不可能每年都改來改去，之前因?yàn)樵谝?guī)定的階段是由各個部委嘗試，今天嘗試向左，明天就有可能嘗試向右，這就會消耗企業(yè)很多的資源。在今年和明年應(yīng)該會看到國家在做很多立法方面的工作，例如處方外流問題，我們的目標(biāo)不應(yīng)該瞄準(zhǔn)醫(yī)院去談判，醫(yī)院只是一個執(zhí)行主體，出于自身利益肯定是要壟斷處方。這時候要尋求法律的保護(hù)，如果說處方的法律定性是患者交掛號費(fèi)買來的東西，那就屬于患者的私有財(cái)產(chǎn)，根據(jù)《憲法》規(guī)定，私有財(cái)產(chǎn)是神圣不可侵犯的，從這個角度來講，如果再有哪個醫(yī)院內(nèi)部規(guī)定不允許患者拿走處方，這就是違法行為。問題就這樣迎刃而解了，并不存在與醫(yī)院的協(xié)商糾紛，只是雙方都要遵循法律的問題。我們看到，經(jīng)過多方呼吁和討論之后，在今年的4月份國家也已正式出臺文件禁止公立醫(yī)院限制處方外流。

另外，還有藥品的2C大潮興起的問題，明年一定會看到藥品銷售不再只是針對醫(yī)院，而是針對患者。這個趨勢是不由任何人和任何法規(guī)來決定，它必然是一個2C銷售，是國際的大趨勢，也是行業(yè)的大趨勢。

2018年國際經(jīng)濟(jì)金融領(lǐng)域可能會經(jīng)歷一個大的風(fēng)浪期，一旦中國經(jīng)濟(jì)進(jìn)入緊縮期，醫(yī)保更是要嚴(yán)格控制，不能崩盤，那么醫(yī)保控費(fèi)全面信息化和專業(yè)化就會加快推進(jìn)，各種信息化控費(fèi)手段就會強(qiáng)制執(zhí)行。同時，新型藥品溯源體系也會進(jìn)行嘗試性建設(shè)。

商業(yè)醫(yī)保應(yīng)該會在2019年進(jìn)入高速發(fā)展期，這時候醫(yī)保支付和處方管理技術(shù)都會越來越成熟，老百姓甚至不用記自己是什么醫(yī)保，只要出示身份證，就能進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，即使到患者家里去也能完成這樣的工作，不必連線刷卡和遠(yuǎn)程刷卡。成功突破了處方壟斷，實(shí)現(xiàn)多保合一，脫卡支付成為可能。

根據(jù)國際上的一些數(shù)據(jù)、行業(yè)模型判斷，2020年“多保合一”和醫(yī)藥分家改革應(yīng)該能瓜熟蒂落，處方藥品會超過一半不再經(jīng)過醫(yī)院銷售?；颊吲c企業(yè)利益將更得到立法保障。

2021年，商業(yè)醫(yī)保將有望成為藥品重要付費(fèi)方。統(tǒng)籌有望接納藥店。目前中國沒有真正的統(tǒng)籌意義上的醫(yī)保藥店，因?yàn)樵谒幍晁⒌闹饕莻€人賬戶。另外，到那時候如果各方面條件具備了，醫(yī)生工資的改革就可以破冰。解決了這個較大的難題之后，就可以挑戰(zhàn)中國醫(yī)改終極的源頭，即醫(yī)療價(jià)格定價(jià)過低、價(jià)格管制問題，這是整個醫(yī)改較根源的問題，這件事不改，整個醫(yī)改所有辛苦工作都很難取得最后的勝利。

未來的這種情形對零售藥店有很大的影響：第一，大概會約有3000億處方藥流出大醫(yī)院。第二，醫(yī)藥零售行業(yè)以后打交道的主要是商業(yè)醫(yī)保的工作人員。第三，智能控費(fèi)的各種工具會顯著影響藥店的品種。所以一定要做好相關(guān)開發(fā)和準(zhǔn)備，特別是行業(yè)的大佬、大連鎖，多接觸智能軟件，讓產(chǎn)品準(zhǔn)備和營銷、盈利模式緊密相連，才能夠搶在時代的前面。

美國的今天=中國的明天?

根據(jù)美國市場的數(shù)據(jù)和對中國醫(yī)保的合理預(yù)測，我們判斷在這個市場上，美國的今天可能就是中國的明天。今天中國醫(yī)保同美國的較大區(qū)別就是幻燈上粉紅色的板塊，我們有其他三個藍(lán)色板塊，但是沒有PBM版塊，PBM板塊是由保險(xiǎn)委托，是一個新的板塊。這在美國今天已經(jīng)是醫(yī)藥行業(yè)較大的板塊之一，年銷售上千億美金的也有好幾家了。

PBM這個國際傳奇模式在中國要經(jīng)歷三個階段：第一個階段是軟件階段，現(xiàn)在已經(jīng)催生了幾家很大的企業(yè)。第一家市值從20多億增加到400多億，就是做PBM的一個軟件，已經(jīng)有非常高的回報(bào)?，F(xiàn)在正在打造第二個階段，做患者服務(wù)、慢病管理及藥品院外供應(yīng)體系建設(shè)，未來還希望做到第三個階段，通過三醫(yī)聯(lián)動，創(chuàng)新醫(yī)保福利，最后實(shí)現(xiàn)全民百藥免費(fèi)的較理想目標(biāo)。

最后，我們不得不承認(rèn)這樣一個事實(shí)：中國的醫(yī)療保障體系還不是一個保險(xiǎn)體系。“保障”和“保險(xiǎn)”是有很大區(qū)別的。如果要叫保險(xiǎn)，就應(yīng)有三大職能：財(cái)務(wù)管理、風(fēng)險(xiǎn)管理、行為管理。而這些狹義保險(xiǎn)功能在中國卻缺失一大半，因?yàn)槲覈F(xiàn)行的醫(yī)保政策是直接從職工工資里扣除費(fèi)用，所以諸如保險(xiǎn)行業(yè)的推銷保險(xiǎn)等職能幾乎不存在，同時對患者的行為干預(yù)是非常有限的。我們現(xiàn)行醫(yī)保體系屬于國家正常制度，主要強(qiáng)調(diào)保障功能，非常簡單直接。醫(yī)?；緡呤?ldquo;以收定支、略有結(jié)余”，不承受超出能力的支出，所以這不是保險(xiǎn)體制，是社會保障體制。我們希望建設(shè)的是一個兼具歐美兩派精華、穩(wěn)定又靈活的“保障+保險(xiǎn)”的體系，這十分考驗(yàn)專業(yè)技巧甚至政治智慧，我們的醫(yī)保改革還有很長的路要走，任重而道遠(yuǎn)。祝福醫(yī)改，祝福百姓，祝福大家!

(本文整理自房志武在第16屆中國藥店高峰論壇上的演講)

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